También puede informarle a Alliance sobre su problema en una carta o por fax usando el número de fax que se encuentra en el formulario para agravios a continuación. Sin importar cómo se comunique con nosotros, el proceso de agravio funcionará de la misma manera. Éstos son los pasos de cómo procesa Alliance su agravio.
Formulario para agravios
Paso 1: Proceso para agravios
Cuéntenos sobre su agravio. El departamento de servicios al cliente le preguntará sobre el problema y comenzará a resolverlo. En algunos casos, podremos resolverlo inmediatamente. En otros casos, quizá tengamos que obtener más información antes de encontrar una solución. Cuando suceda esto, le enviaremos una carta en menos de cinco (5) días civiles después de recibir su agravio. La carta le dirá el estado de su agravio y el nombre de la persona con quien puede comunicarse si tiene preguntas. Un representante del departamento de servicios al cliente se comunicará con usted por teléfono y le enviará una carta con una solución a su problema en 30 días civiles o menos.
Paso 2: Proceso de apelación
Si no está contento con la solución del Paso 1, puede presentar una apelación a Alliance. Esto debe hacerse por escrito mediante una carta que explique por qué no está de acuerdo con la resolución que se propone en el Paso 1 y proporcione información que apoye la razón por la que está apelando. Su carta de apelación debe presentarse a menos de 10 días civiles a partir de la fecha de la carta de resolución (vea el Paso 1).
Alliance programará una audiencia para su apelación. Podrá participar en la apelación ya sea en persona, por teléfono o por escrito. Las apelaciones serán escuchadas por miembros del comité de cumplimiento de Alliance. Alliance le informará de la decisión definitiva por teléfono y por escrito dentro de un período de 48 horas después de la conclusión de la audiencia. Una vez más, trabajaremos para resolver su agravio y apelación a más tardar en 30 días.
A través de este proceso, usted tiene el derecho de:
Asuntos agilizados: Cualquier agravio que presente una amenaza inminente y seria a la salud de un cliente lo atenderá Alliance en menos de tres (3) días civiles después de recibir el agravio. Estos casos incluyen, entre otros: fuerte dolor o posible pérdida de la vida, una extremidad o una función importante del cuerpo. También puede comunicarse con el departamento de atención médica administrada de inmediato y hablarles de este tipo de agravio.
El Departamento de atención médica administrada de California desea que sepa lo siguiente:
"El Departamento de atención médica administrada (DMHC, por sus siglas en inglés) es responsable de regular los planes de servicios de atención de la salud. Si tiene un agravio contra su plan de salud, primero debe llamar por teléfono a su plan de salud al 510-747-4567 y usar el proceso para agravios de su plan de salud antes de llamar al departamento. El uso de este procedimiento para agravios no prohibe ningún derecho o remedio legal potencial que pueda estar disponible para usted. Si necesita ayuda con un agravio que implique una emergencia, un agravio que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o un agravio que haya permanecido sin resolver durante más de 30 días, puede llamar al departamento para pedir asistencia. También puede tener derecho a una revisión médica independiente (IMR). Si tiene derecho a una revisión IMR, el proceso IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos que son de índole experimental o de investigación y las disputas de pago por servicios médicos urgentes o de emergencia. El departamento también tiene un número sin cargo (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para quienes tienen impedimentos auditivos y del habla. El sitio Web en la Internet que tiene el departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, tiene formularios de solicitud para una revisión IMR e instrucciones en línea".
Para llegar al Departamento de atención médica administrada por medio de este sitio Web, puede hacer clic en el nombre de su sitio Web listado anteriormente.
Otras opciones para agravios y apelaciones:
Además de usar el proceso de Alliance o una de las opciones del Departamento de atención médica administrada listadas anteriormente, hay otros métodos para hacer que sus quejas se resuelvan.
Defensor público de atención médica Medi-Cal (sólo para clientes de Medi-Cal): Si cree que Alliance no ha resuelto el problema, puede llamar a esta oficina estatal al 1-888-452-8609. El horario de la oficina es de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Ofrecen ayuda a los miembros de los planes de atención administrada de Medi-Cal.
También puede presentar una solicitud para una audiencia estatal imparcial en cualquier momento a menos de 90 días de la acción de la cual se está quejando. Puede pedir ayuda a servicios al cliente para presentar una solicitud para una audiencia estatal. También puede llamar al Departamento de Servicios Sociales al 1-800-952-5253. Si necesita un teletipo (TDD), llame al 1-800-952-8349. La solicitud puede enviarse a: California Department of Social Services, State Hearings Division, P.O. Box 944243, Mail Station 19-37, Sacramento CA 94244-2430.
Por favor tome nota de lo siguiente: Llame a nuestro departamento de servicios al cliente en cualquier momento si necesita que alguien explique cualquier parte del proceso de agravio. El número telefónico es 510-747-4567, de las 8 a.m. a las 6 p,m., de lunes a viernes.
