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To receive any of these documents by fax or mail, please contact:

Behavioral Health Care Services Referral Form

聯盟通過我們的委託供應商「信標健康選項」提供門診行為保健服務。 常規門診行為保健服務不需要事先批准(批准)。 對於聯盟醫療卡爾成員,這些包括輕度至中度心理健康情況。 對於聯盟團體護理,這些服務包括門診和專科心理健康服務。 該聯盟還涵蓋所有物質使用障礙(SUD)服務。

形式

檢視並下載信標五氯苯酚推薦表格。

欲瞭解更多資訊,請查看非專業行為醫療保健服務。

Case and Disease Management (CMDM) Program Referral Form

聯盟病例和疾病管理 (CMDM) 計劃可説明您護理複雜患者,並免費提供給患者。

該計劃協調服務並提供支援,以説明改善患者結局和總體成員滿意度。

形式

檢視並下載CMDM 計劃五氯苯酚推薦表。

請注意:聯盟還可以聯繫會員,看看他們是否想註冊。 會員也可自行推薦。

您可以建議您的患者致電:

有關詳細資訊,請檢視病例和疾病管理 (CMDM) 頁面。

Electronic Data Interchange (EDI) Form

Electronic Data Interchange (EDI), is a service for providers to send claims electronically from their Practice Management System to the Alliance. The claims are sent in real-time.

FORM

View and download the EDI Enrollment form.

For more information, please view the EDI page.

Demographic Attestation Form

In an ongoing effort to provide the highest level of customer service, we ask that you please complete the Provider Demographic Attestation Form when you have changes or updates in your practice. These updates are important to share the accurate information in our provider directory.

FORM

View and download the Provider Demographic Attestation Form.

To view a copy of the Alliance Provider Directory, please select a health care program:
Medi-Cal | Alliance Group Care

Health Education Requests Forms

聯盟健康計劃和材料申請表

使用以下表格為會員索取聯盟健康材料或計劃:
供應商|會員

哺乳諮詢

使用以下表格將您的患者轉介給哺乳顧問:

推薦表格
計劃傳單
英語|西班牙文|中文|越南文

糖尿病預防計劃

使用以下表格將您的病患引向該計劃:

民進黨推薦表格|常見問題解答
計劃傳單
英語|西班牙文|中文|越南文

欲瞭解更多資訊,請查看患者健康與健康教育。

Interpreter Request Form

聯盟為在非醫院環境中接受保障服務的聯盟成員提供口譯服務,包括美國手語。 醫院必須為在醫院接受護理的病人提供口譯服務。

形式

檢視並下載的解釋者申請表。

如果您需要説明,請查看口譯服務指南。

有關詳細資訊,請檢視提供者語言存取頁。
有關會員的存取權限,請點擊此處。

Medi-Cal Choice Form

如果出現以下情況,您的患者可以在「醫療-Cal 選擇表」中選擇聯盟作為他們的健康計劃:

  • 他們有麥地那卡
  • 他們有資格參加管理護理健康計劃。
  • 他們住在阿拉米達縣。

如果他們想要瞭解有關資格、註冊、取消註冊和更改健康計劃的更多資訊,請讓他們聯繫我們或致電:

醫療醫療管理護理/醫療保健選項 (HCO)
免費電話: 1.800.430.4263
有聽力和說話障礙的人(TTY): 1.800.430.7077
www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov

HCO 與州政府簽訂合同,提供註冊説明,並可以説明您選擇託管的護理健康計劃。

要找到當地的阿拉米達縣社會服務機構辦公室,請點擊這裡。

形式

您的患者可以通過訪問加州醫療保健服務部 (DHCS) 醫療管理護理 HCO 計劃網站查看、下載或請求 Medi-Cal 選擇表的副本。

欲瞭解更多資訊,請造訪聯盟醫療卡會員福利和涵蓋服務。

Pharmacy & Medication Formulary Forms

公式審核申請表

聯盟藥物配方是聯盟涵蓋的一系列藥物,可滿足您的患者需求。 此公式適用於聯盟醫療卡爾和團體護理。

供應商可以向聯盟藥房和治療(P&T)委員會提交完整的配方審查申請表,供其考慮審查藥物。

形式

檢視並下載公式評審申請表。

處方藥優先授權 (PA) 申請表

聯盟使用藥物配方提供獲得高品質和臨床上有效的藥物。 處方者可提交處方藥優先授權 (PA) 申請表,以請求不在聯盟藥物配方中需要事先授權 (PA) 的藥物。 處方者在提交審核請求時必須使用處方藥 PA 申請表。 需要 PA 的藥物可能會發生變化。

形式

檢視並下載處方藥優先授權 (PA) 申請表。

專業藥房服務表格

自2018年11月1日(星期四)起,該聯盟擴大了外交官專業藥房服務,以覆蓋丙型肝炎。

形式

檢視並下載註冊表單。

有關詳細資訊,請查看以下內容:

Prior Authorization (PA) Request Form

The Alliance UM Department must review and approve select services before they are provided. Clinical review determines whether the service is clinically appropriate, performed in the appropriate setting, and a part of our covered benefits.

Clinical information is necessary for all services that require a medical necessity review. The requesting provider must select the “Type of Request” on the Prior Authorization (PA) Request Form. Providers must also include all supporting clinical information with the initial request to help ensure a timely decision. If the clinical review information is not received with the PA Request Form, our UM team will contact the provider to collect the needed information.

FORM

View and download the Alliance Prior Authorization Form.

For more information, please view Pre-Service Authorizations.
For a complete list of services that require authorizations, please view the Alliance Referral and Prior Authorization (PA) Grid for Medical Benefits (for directly contracted providers only).

Provider Dispute Resolution (PDR) Form

合約供應商

合同供應商糾紛是供應商向聯盟發出書面通知,對被拒絕的索賠(或一組基本相似的多個索賠,單獨編號)提出質疑、上訴或請求重新審議,調整或質疑或尋求解決帳單確定或其他合同爭議(或捆綁組基本相似的多個或多個計費或其他單獨編號的合同爭議)或質疑報銷請求多付索賠。

非合約提供者

非合同提供者爭議是非合同供應商向聯盟或其委派集團發出的書面通知,對索賠提出質疑、上訴或請求重新審議(或捆綁的一組基本相似的索賠,個別被否決、調整或質疑或質疑要求償還多付索賠的編號。

形式

檢視並下載提供者爭議解決 (PDR) 表單。

關於詳細資訊,請檢視此頁面 。

To view member forms, please click here.