A. Submitting Claims to the Alliance

Providers should review the Alliance member ID card for the claims billing address.

Providers are encouraged to submit claims electronically. However, if sending claims by US Postal Service (USPS), claims for all Alliance members should be submitted for processing as follows:

Professional Claims

Alliance members assigned to an Alliance primary care provider (PCP):

Alameda Alliance for Health
P.O. Box 2460
Alameda, CA 94501-0460

Alliance members assigned to a Children’s First Medical Group (CFMG) PCP:

Children’s First Medical Group
P.O. Box 99680
Emeryville, CA 94662-9680

Alliance members assigned to a Community Health Center Network (CHCN) PCP:

Community Health Center Network
101 Callan Ave, Suite 300
San Leandro, CA 94577

Hospital/Facility Claims

Hospital/facility claims for all Alliance members:

Alameda Alliance for Health
P.O. Box 2460
Alameda, CA 94501-0460

Behavioral Health Care Claims

Behavioral health care professional claims for mild to moderate services for Alliance Medi-Cal members:

Beacon Health Options
P.O. Box 1862
Hicksville, NY 11802-1862

Behavioral health care professional claims for specialty mental health services for Alliance Medi-Cal members:

Alameda County Behavioral Health Care Services
Claims Processing Department
P.O. Box 738
San Leandro, CA 94577

Behavioral health care facility claims for Alliance Medi-Cal members:

Alameda County Behavioral Health Care Services
Claims Processing Department
P.O Box 738
San Leandro, CA 94577

Behavioral health care claims for Alliance Group Care members:

Beacon Health Options
P.O. Box 1862
Hicksville, NY 11802-1862

Vision Care Claims

Vision care claims for Alliance Medi-Cal members:

March Vision Care
6701 Center Drive West Suite 790
Los Angeles, CA 90045

Vision care claims for Alliance Group Care members:

Alameda County Public Authority for IHSS
Phone Number: 1.510.577.3552

Dental Claims

Dental claims for Alliance Medi-Cal members:

Denti-Cal
P.O. Box 15610
Sacramento, CA 95852-0610

Dental claims for Alliance Group Care members:

Alameda County Public Authority for IHSS
Phone Number: 1.510.577.3552

Electronic Claims

Providers interested in submitting claims electronically via Electronic Data Interchange (EDI) should call:

Please Note: Claims that require attachments, invoices, etc. may not be sent electronically. They must be submitted on the appropriate paper claim form with the attachments.

B. Reaching the Alliance for Claims

Alliance contracted providers can view claims and status by logging into the Alliance Provider Portal.

For information on how to obtain an Alliance Provider Portal account, additional claim submission requirements, or more complex claim inquiries, please contact your Alliance Provider Representative or call:

Alliance Provider Services Department
Monday – Friday, 7:30 am – 5 pm
Phone Number: 1.510.747.4510

When requesting the status of a claim, you must identify yourself and provide the following information:

• Alliance member date of birth
• Alliance member ID number
• Alliance member name
• Billed charges
• Claim date of service
• Provider name
• Provider tax ID number

If a caller requests the status of a claim and cannot provide all information listed above, the claim status will not be released.

C. xác nhận yêu cầu bồi thường

Bạn có thể nhận xác minh yêu cầu bồi thường trên mạng thông qua cổng thông tin nhà cung cấp liên minh hoặc bằng cách gọi:

Sở dịch vụ nhà cung cấp liên minh
Thứ hai – thứ sáu, 7:30 sáng – 17:00
Số điện thoại: 1.510.747.4510

Liên minh sẽ thừa nhận giấy tờ yêu cầu trong vòng 15 ngày làm việc. Các khiếu nại nhận được điện tử sẽ được ghi công trong vòng hai (2) ngày làm việc.

D. yêu cầu nộp khiếu nại

Khung thời gian cho nộp yêu cầu bồi thường

• Các nhà cung cấp tham gia (ký hợp đồng) phải nộp đơn khiếu nại trong vòng 180 ngày theo lịch dịch vụ, hoặc đăng ngày từ các giải thích về lợi ích (EOB), nếu phạm vi bảo hiểm khác tồn tại.
• Các nhà cung cấp không tham gia (không ký hợp đồng) phải nộp đơn khiếu nại trong vòng 365 ngày theo lịch , hoặc đăng ngày từ EOB, nếu phạm vi bảo hiểm khác tồn tại.
• Yêu cầu sửa chữa phải được gửi chính xác để xem xét lại thanh toán trong 180 ngày theo lịch của hành động cuối cùng. Yêu cầu xác nhận được sửa chữa có thể bị nhầm lẫn là một bản yêu cầu bồi thường trùng lặp trừ khi nó rõ ràng là một tuyên bố được sửa chữa.

Đệ trình yêu cầu bên ngoài thời hạn nộp hồ sơ

Nếu yêu cầu bồi thường được gửi ra ngoài khung thời gian nêu trên, tài liệu thích hợp, còn được gọi là “bằng chứng nộp hồ sơ kịp lúc”, phải được đính kèm vào cuối yêu cầu bồi thường.

Bằng chứng chấp nhận được nộp hồ sơ kịp thời bao gồm

• Xác nhận qua thư chứng nhận được liên minh nhận được.
• Bản sao của lời khuyên chuyển tiền (RA) hoặc EOB từ người trả tiền chính cho biết ngày giải quyết (thanh toán, ngày thi, từ chối, hoặc thông báo) nếu yêu cầu bồi thường bị từ chối cho EOB không kịp thời.
• Bản sao của liên minh điện tử dữ liệu Interchange (EDI) chấp nhận tiền xử lý hoặc báo cáo lỗi cho yêu cầu ban đầu được gửi bằng điện tử.
• Bản sao của liên minh RA cho thấy ngày và lý do cho sự từ chối ban đầu cho các chối bỏ yêu cầu bồi thường ô uế.
• Tài liệu/giải thích về nguyên nhân cho sự chậm trễ trong việc gửi yêu cầu bồi thường cho liên minh khi nhà cung cấp trải nghiệm các trường hợp ngoại lệ ngoài tầm kiểm soát của họ.

Thời gian xử lý yêu cầu bồi thường

Liên minh sẽ xử lý tất cả các yêu cầu sạch trong vòng 45 ngày làm việc từ nhận.

Yêu cầu bồi thường

Một tuyên bố sạch sẽ được định nghĩa là một yêu cầu bồi thường mà, khi nó được gửi ban đầu, chứa tất cả các thông tin cần thiết, đính kèm, và thông tin bổ sung hoặc tài liệu cần thiết để xác định trách nhiệm đối tượng nộp, và thực hiện thanh toán kịp thời.

Lãi suất khiếu nại

Liên minh sẽ tính toán và tự động trả lãi, theo quy định của AB1455 và yêu cầu thanh toán nhanh chóng, cho tất cả các nhà cung cấp dịch vụ những người chưa được hoàn trả cho thanh toán, trong vòng 45 ngày làm việc từ khi xác nhận yêu cầu bồi thường sạch sẽ của họ.

Khiếu nại sai

Khi yêu cầu bồi thường không chính xác được gửi đến liên minh mà cần phải được gửi đến một trong những đối tác ủy quyền của mình (tức là mạng Trung tâm y tế cộng đồng (CHCN), nhóm y tế đầu tiên của trẻ em (CFMG), Kaiser, Beacon Health Options, March Vision), liên minh sẽ yêu cầu bồi thường cho đối tác ủy quyền thích hợp trong vòng mười ngày làm việc từ nhận yêu cầu bồi thường. Nhà cung cấp cũng sẽ nhận được thông báo từ chối trên RA của họ với các hướng dẫn để lập hóa đơn thực thể ủy quyền.

Yêu cầu Coding

Liên minh có trách nhiệm kiểm soát chi phí chăm sóc sức khỏe cho các nhà cung cấp và cho tất cả các thành viên. Yêu cầu mã hóa và chỉnh sửa cho phép chúng tôi thực hiện hiệu quả hơn và phổ biến các quy tắc hoàn trả công bằng và hướng dẫn nhằm ngăn chặn gian lận và cung cấp hoàn trả cho tất cả các nhà cung cấp.

• Liên minh tuân theo các yêu cầu thanh toán của Medi-Cal và các sáng kiến mã hóa chính xác quốc gia (NCCI) cho mục đích mã hoá trừ khi có chỉ định khác.
• Dịch vụ gây mê phải được báo cáo bằng cách sử dụng các cấp I CPT 5 chữ số gây mê thủ tục mã (00100-01999), cộng với mã sửa đổi như được định nghĩa trong nguyên tắc gây mê của AMA thuật ngữ thủ tục hiện tại.
• Liên minh Cập Nhật tất cả các hệ thống mỗi năm, hàng quý, hoặc tháng, nếu cần, cho mã mới. Các mã mới sẽ có hiệu lực và được liên minh chấp nhận vào ngày đầu tiên của tháng sau thông báo hoặc áp dụng mã mới của Medi-Cal.

Yêu cầu về biểu mẫu

Liên minh đã thiết lập các yêu cầu để nộp đơn yêu cầu xem xét thanh toán. Việc không tuân thủ các yêu cầu này có thể ảnh hưởng đến bồi thường khiếu nại.

Để được chấp nhận như một yêu cầu bồi thường hợp lệ, việc nộp hồ sơ phải đáp các tiêu chí sau:

• Phải được gửi trên một phiên bản hiện tại tiêu chuẩn của một CMS 1500, CMS-1450 (UB04) hoặc ANSI X12-837-5010 hoặc hầu hết các định dạng điện tử hiện tại.
• Phải chứa thông tin phù hợp trong tất cả các trường bắt buộc.
• Phải là yêu cầu bồi thường cho hội viên của Alliance đủ điều kiện tại thời gian dịch vụ. Nhà cung cấp có thể xác nhận hội đủ điều kiện trực tuyến của thành viên thông qua cổng thông tin nhà cung cấp liên minh hoặc bằng cách gọi:

Sở dịch vụ nhà cung cấp liên minh
Thứ hai – thứ sáu, 7:30 sáng – 17:00
Số điện thoại: 1.510.747.4510

• Phải có đúng mã hóa tiêu chuẩn quốc gia, bao gồm nhưng không giới hạn CPT, HCPCS, doanh thu, NDC và ICD-10 mã cũng như Medi-Cal địa phương mã, nếu thích hợp.
• Không được thay đổi bằng các bổ sung viết tay để mã thủ tục và/hoặc phí.
• Phải có chữ ký của nhà cung cấp rendering, nếu được gửi như là một yêu cầu bồi thường giấy.
• Phải được in với mực tối đó là đủ nặng để được imaged điện tử, nếu nộp như là một yêu cầu bồi thường giấy.
• HCPCS cấp III (Mã địa phương) sẽ được chấp nhận phù hợp với kế hoạch chuyển tiếp DHCS lên HCPCS cấp II và mã CPT.
• Quy định của California yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ khử trùng cho các hội viên Medi-Cal, bao gồm các dịch vụ khử trùng Tubal, cắt bỏ mạch máu, và cắt bỏ tử cung, phải kèm theo mẫu PM330, có chữ ký của hội viên tối thiểu 30 ngày trước ngày phẫu thuật. Do đó, liên minh sẽ không hoàn trả phí chuyên nghiệp hoặc cơ sở liên quan đến các dịch vụ khử trùng trừ khi một mẫu đơn chấp thuận phù hợp được gửi bởi bác sĩ phẫu thuật chính. Khiếu nại đã gửi mà không có mẫu đơn này sẽ bị từ chối thanh toán.
• Yêu cầu thanh toán hóa đơn cho injectables văn phòng phải bao gồm đúng định dạng mã NDC và số đo. Văn phòng tiêm mã hóa đơn mà không có NDC, số đo hoặc một định dạng không đúng sẽ bị từ chối. Để biết thêm chi tiết, vui lòng tham khảo hướng dẫn nhà cung cấp Medi-Cal.
• Xem ví dụ về việc gửi giấy yêu cầu dưới đây.

NDCs and units billed on CMS1500:

NDCs and units billed on CMS1450:

Additional Information

All disposable and incontinence supplies must be billed with the Universal Product Number (UPN) in addition to the HCPCS Level II code. For EDI claims, impacted medical supply products must be billed with HCPCS Level II codes using the ASC X12N 837P 5010 format. Claims billed without the UPN or medical supply claims which are not submitted in the required format will be denied. For additional details, please refer to the Medi-Cal Provider Manual.

See example of paper claim submission below.

Laboratory/Pathology Services

Except for emergency and urgent care services, and those lab services identified as covered under PCP capitation or specifically identified as reimbursed fee-for-service (FFS), laboratory services are carved out to the Alliance’s capitated laboratory provider, Quest Diagnostics. Pathology services, identified as CPT-4 procedure Code range 88300-88399, are payable by the Alliance only when performed in conjunction with emergency or urgent care services, or surgical services performed in an inpatient hospital, outpatient hospital, or free standing surgical facility setting.

A. Definition of Contracted Provider Dispute

A contracted provider dispute is a provider’s written notice to the Alliance challenging, appealing or requesting reconsideration of a claim (or a bundled group of substantially similar multiple claims that are individually numbered) that has been denied, adjusted or contested or seeking resolution of a billing determination or other contract dispute (or bundled group of substantially similar multiple billing or other contractual disputes that are individually numbered) or disputing a request for reimbursement of an overpayment of a claim. Each contracted provider dispute must contain, at a minimum, the following information: provider name, provider ID number, provider contact information, and:

1. If the contracted provider dispute concerns a claim or a request for reimbursement of an overpayment of a claim from the Alliance to a contracted provider, the following must be provided: a clear identification of the disputed item, the date of service and a clear explanation of the basis upon which the provider believes the payment amount, request for additional information, request for reimbursement for the overpayment of a claim, contest, denial, adjustment or other action is incorrect;
2. If the contracted provider dispute is not about a claim, a clear explanation of the issue, and the provider’s position on the dispute; and
3. If the contracted provider dispute involves an enrollee or group of enrollees, the name and identification number(s) of the enrollee or enrollees, a clear explanation of the disputed item, the date of service, the provider’s position on the dispute, and an enrollee’s written authorization for provider to represent said enrollees.

B. Sending a Contracted Provider Dispute to the Alliance

Contracted provider disputes submitted to the Alliance must include the information listed in Section II.A., above, for each contracted provider dispute.

All contracted provider disputes must be mailed or faxed to:

Alameda Alliance for Health
ATTN: Provider Dispute Resolution (PDR) Unit
P.O. Box 2460
Alameda, CA 94501-4506
Fax: 1.855.891.7173

C. Time Period for Submission of Provider Disputes

Contracted provider disputes must be received by the Alliance within 365 days after the last date of action that led to the dispute, or in the case of inaction, contracted provider disputes must be received within 365 days after the provider’s time for contesting or denying the claim has expired.

Contracted provider disputes that do not include all required information as set forth above in Section II.A. may be returned for completion. An amended contracted provider dispute that includes the missing information must be submitted to the Alliance within 30 working days of a returned contracted provider dispute.

D. Acknowledgment of Contracted Provider Disputes

The Alliance will acknowledge receipt of all contracted provider disputes within 15 working days of the date of receipt.

E. Contact the Alliance Regarding Contracted Provider Disputes

All inquiries regarding the status of a contracted provider dispute or about filing a contracted provider dispute must be directed to:

Alliance Provider Services Department
Monday – Friday, 7:30 am – 5 pm
Phone Number: 1.510.747.4510

F. Time Period for Resolution and Written Determination of Contracted Provider Dispute

The Alliance will issue a written determination stating the pertinent facts and explaining the reason(s) for its determination within 45 working days from the date of receipt of the contracted provider dispute or the amended contracted provider dispute.

If the contracted provider dispute or amended contracted provider dispute involves a claim and is determined in whole or in part in favor of the provider, the Alliance will pay any outstanding monies determined to be due, and all interest and penalties required by law or regulation, within five (5) working days of the issuance of the written determination.

A. định nghĩa về tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng

Tranh chấp của nhà cung cấp không phải ký hợp đồng là một thông báo bằng văn bản của nhà cung cấp dịch vụ cho liên minh hoặc nhóm ủy quyền của mình đầy thách thức, hấp dẫn hoặc yêu cầu xem xét lại khiếu nại (hoặc một nhóm các khiếu nại tương tự đáng kể mà cá nhân đã bị từ chối, điều chỉnh hoặc tranh cãi hoặc tranh chấp yêu cầu hoàn trả một khoản thanh toán quá mức cho khiếu nại. Mỗi tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng phải có, tối thiểu, các thông tin sau: tên nhà cung cấp, số ID nhà cung cấp, thông tin liên hệ của nhà cung cấp, và:

1. Nếu nhà cung cấp không hợp đồng tranh chấp liên quan đến khiếu nại hoặc yêu cầu hoàn trả một khoản thanh toán quá nhiều khiếu nại từ Alliance đến nhà cung cấp sau đây phải được cung cấp: một xác định rõ ràng về mục tranh chấp, ngày của dịch vụ và giải thích rõ ràng về cơ sở mà nhà cung cấp tin rằng số tiền thanh toán, yêu cầu các thông tin bổ sung, cuộc thi, từ chối, yêu cầu bồi hoàn cho việc thanh toán quá nhiều yêu cầu bồi thường, hoặc hành động khác là không chính xác;
2. Nếu tranh chấp của nhà cung cấp không hợp đồng liên quan đến một người ghi danh hoặc nhóm người ghi danh, tên và số nhận dạng (s) của người ghi danh hoặc người ghi danh, giải thích rõ ràng về mục tranh chấp, bao gồm ngày dịch vụ, vị trí của nhà cung cấp về tranh chấp, và Ủy quyền bằng văn bằng của người ghi danh cho nhà cung cấp để đại diện cho biết người ghi danh.

B. gửi một tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng với liên minh

Tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng nộp cho liên minh phải bao gồm các thông tin được liệt kê trong mục III. A., ở trên, cho mỗi tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng.

Tất cả các tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng phải được gửi qua thư hoặc fax đến:

Alameda Alliance for Health
ATTN: đơn vị giải quyết tranh chấp nhà cung cấp (CHDCND)
P.O. cái hộp 2460
Alameda, CA 94501-4506
Điện thoại: 1.855.891.7173

C. thời gian nộp các tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng

Tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng phải được liên minh nhận được trong vòng 365 ngày sau ngày cuối cùng của hành động dẫn đến tranh chấp, hoặc trong trường hợp không hành động, tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng phải được nhận trong vòng 365 ngày sau khi thời gian của nhà cung cấp để contesting hoặc từ chối khiếu nại đã hết hạn.

Tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng không bao gồm tất cả thông tin cần thiết như đã nêu ở trên trong mục III. A. có thể được trả lại để hoàn thành. Một tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng đã sửa đổi bao gồm thông tin bị mất phải được nộp cho liên minh trong vòng 30 ngày làm việc của một vụ tranh chấp nhà cung cấp đã trả lại hợp đồng.

D. thừa nhận các tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng

Liên minh sẽ thừa nhận tất cả các tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng trong vòng 15 ngày làm việc của ngày nhận.

E. liên minh về tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng

Tất cả các yêu cầu liên quan đến tình trạng của một vụ tranh chấp nhà cung cấp hợp đồng hoặc về việc nộp đơn tranh chấp nhà cung cấp hợp đồng phải được hướng dẫn đến:

Sở dịch vụ nhà cung cấp liên minh
Thứ hai-thứ sáu, 7:30 am – 5 PM
Số điện thoại: 1.510.747.4510

F. thời gian để giải quyết và xác định bằng văn bằng tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng

Liên minh sẽ phát hành một quyết định bằng văn bản nêu rõ các sự kiện cần thiết và giải thích những lý do cho quyết định của mình trong vòng 45 ngày làm việc từ ngày nhận được tranh chấp của nhà cung cấp không hợp đồng hoặc tranh chấp nhà cung cấp không có ký kết sửa đổi.

Nếu vụ tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng hoặc tranh chấp nhà cung cấp không hợp đồng liên quan đến yêu cầu bồi thường và được xác định toàn bộ hoặc một phần ủng hộ nhà cung cấp, liên minh sẽ trả bất kỳ khoản tiền chưa thanh toán nào được xác định là do, và tất cả sự quan tâm và hình phạt pháp luật hoặc quy định yêu cầu, trong năm (5) ngày làm việc của việc phát hành quyết định bằng văn.

View and download the Provider Dispute Resolution (PDR) form. 

A. Notice of Overpayment of a Claim Form

If it has been determined that a claim has been overpaid, the Alliance will notify the provider in writing through a separate notice clearly identifying the claim, the name of the patient, the date of service(s) and a clear explanation of the basis upon which the Alliance believes the amount paid on the claim was in excess of the amount due, including interest and penalties on the claim.

B. Contested Notice

If the provider contests the Alliance’s notice of overpayment of a claim, the provider must send written notice to the Alliance within 30 working days from the receipt of the notice of overpayment using the Alliance PDR form. The form must state the basis upon which the provider believes that the claim was not overpaid. The Alliance will process the contested notice in accordance with the contracted and non-contracted provider dispute resolution process described in Sections II and III above.

C. Offset to Claim Payments

The Alliance may only offset an uncontested notice of overpayment of a claim against provider’s current claim submission when; (i) the provider fails to reimburse the Alliance within the timeframe set forth in above Section, Contested Notice, and (ii) the Alliance’s contract with the provider specifically authorizes the Alliance to offset an uncontested notice of overpayment of a claim from the provider’s current claims submissions. In the event that an overpayment of a claim or claims is offset against the provider’s current claim or claims pursuant to this section, the Alliance will provide the provider with a detailed written explanation identifying the specific overpayment or payments that have been offset against the specific current claim or claims.