Upon their request, current Alliance members or newly enrolled members with certain conditions may continue to receive an active course of treatment and health care services from a terminated or non-contracted provider for a specific condition and time frame as noted below:

Acute Condition – A medical condition that involves a sudden onset of symptoms due to an illness, injury, or other medical problem that requires prompt medical attention and that has a limited duration. Completion of covered services shall be provided for the duration of the acute condition.

Diagnosed Maternal Mental Health Condition – A mental health condition that impacts a woman during pregnancy, peri- or postpartum, or that arises during pregnancy, in the peri- or postpartum period, up to 12 months after delivery.

Newborn childcare – The care of a newborn child between birth and 36 months. Completion of covered services shall not go past 12 months from the end of the contract or 12 months from when the coverage started for a newly covered member.

Pediatric Palliative Care – A patient and family centered care that optimizes quality of life by anticipating, preventing, and treating suffering for children. For members currently enrolled in the Alliance or transitioning from Medi-Cal FFS, the Alliance will allow, at the request of the member, the provider, or the member’s authorized representative, up to 12 months continuity of care with the out-of-network provider. The Alliance will not provide continuity of care for services that are excluded by the PPC Waiver Program and that are not also covered by Medi-Cal under Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT) per the California Department of Health Care Services (DHCS) requirements.

Pregnancy – The three (3) trimesters of pregnancy and the immediate postpartum period. Services shall be covered for the duration of the pregnancy and the immediate postpartum period. Immediate postpartum is defined as up to six (6) weeks after birth.

Serious Chronic Condition – A medical condition due to a disease, illness, or other medical problem or medical disorder that is serious in nature and that persists without full cure or worsens over an extended period of time, or requires ongoing treatment to maintain remission or prevent deterioration. Completion of covered services shall be provided for a period of time necessary to complete a course of active treatment and to arrange for a safe transfer to another provider, as determined by the Alliance in consultation with the member and the terminated provider or non-contracting provider, consistent with good professional practice. Completion of covered services under this paragraph shall not exceed 12 months from the end of the contract or 12 months from the start of coverage for a newly covered Member.

Surgeries or Procedures – Performance of a surgery or other procedure will be covered for current members if it has already been authorized by the Alliance, if the surgery or procedure was part of a documented course of treatment and had been recommended and documented by the provider to occur within 180 days of the termination of the provider. For new members, a surgery or procedure will be covered if authorized by a previous plan, as part of a documented course of treatment and had been recommended and documented by the provider to occur within 180 days of the start of coverage for a newly enrolled member.

Terminal illness – An incurable or irreversible condition that has a high probability of causing death within one (1) year or less. Completion of covered services is provided for the duration of the terminal illness, even if it goes past the 12 months from the end of the contract of 12 months from when the coverage started for a new enrollee.

Please Note: The terminated or NPP must agree to terms and conditions and rates consistent with those used by the Alliance or provider group in the same or similar geographic area. This policy is not applicable for current members if the provider was terminated for medical disciplinary cause, fraud or other criminal activity.

If the provider refuses rates or terms, the Alliance will make every effort to transition member to an appropriately qualified in-network provider.

If a qualified in-network provider is not available, the Alliance will continue to negotiate rates or locate another qualified provider to care for member.

• Duy trì một quá trình chặn chuyển người ghi danh từ một nhóm nhà cung cấp đã chấm dứt vào một nhóm nhà cung cấp mới hoặc bệnh viện.
• Duy trì một quy trình để tạo điều kiện liên tục chăm sóc (COC) cho một người ghi danh mới người đã nhận được dịch vụ từ một nhà cung cấp sức khỏe tâm thần không tham gia cho một tình trạng cấp tính, nghiêm trọng, hoặc mãn tính sức khỏe tâm thần khi một chủ nhân thay đổi kế hoạch y tế. Điều này bao gồm một giai đoạn chuyển tiếp hợp lý để tiếp tục quá trình chữa trị với NPP trước khi chuyển sang một nhà cung cấp tham gia và bao gồm việc cung cấp các dịch vụ sức khỏe tâm thần trên cơ sở kịp thời, thích hợp, cần thiết về mặt y tế từ NPP. Quá trình này cung cấp cho rằng độ dài của thời gian chuyển đổi đưa vào tài khoản trên cơ sở từng trường hợp, mức độ nghiêm trọng của tình trạng người ghi danh và lượng thời gian cần thiết để thực hiện một chuyển an toàn. Quá trình này đảm bảo rằng các cân nhắc hợp lý được trao cho hiệu quả lâm sàng tiềm năng của sự thay đổi của nhà cung cấp về điều trị của hội viên về tình trạng này. Quá trình này mô tả quá trình đánh giá yêu cầu của một thành viên để tiếp tục quá trình điều trị với các nhà cung cấp sức khỏe tâm thần NPP.
• Các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe tâm thần không tham gia không bắt buộc phải ký hợp đồng với liên minh hoặc người đại diện của mình nhưng sẽ yêu cầu phải có bằng văn bản như là một điều kiện của quyền điều trị thành viên liên minh, xác định các điều khoản và điều kiện hợp đồng tương tự áp dụng cho các nhà cung cấp tham gia, bao gồm vị trí trong khu vực dịch vụ, phương pháp hoàn trả và tỷ lệ thanh toán. Điều này sẽ bao gồm đánh giá chất lượng của nhà cung cấp sức khỏe tâm thần NPP.
• Tạo điều kiện cho việc hoàn thành các dịch vụ được đài thọ theo đoạn mã California H & S 1373,96.
• Cung cấp một chứng từ bảo hiểm (EOC) để giao tiếp thành viên mô tả chính sách và thông báo cho các thành viên về quyền lợi của mình để hoàn thành các dịch vụ được đài thọ.
• Duy trì các quy trình để đảm bảo rằng xem xét hợp lý được trao cho các hiệu ứng lâm sàng tiềm năng về điều trị của một thành viên gây ra bởi sự thay đổi trong nhà cung cấp.

Trong trường hợp nhà cung cấp bị chấm dứt, tất cả các thành viên được chỉ định sẽ thông báo bằng văn bản về việc chấm dứt và quyền của họ để tiếp tục chăm sóc 60 ngày trước ngày chấm dứt có hiệu lực, và được thông báo về các thủ tục để lựa chọn một nhà cung cấp khác.