A. Submitting Claims to the Alliance

Providers should review the Alliance member ID card for the claims billing address.

Providers are encouraged to submit claims electronically. However, if sending claims by US Postal Service (USPS), claims for all Alliance members should be submitted for processing as follows:

Professional Claims

Alliance members assigned to an Alliance primary care provider (PCP):

Alameda Alliance for Health
P.O. Box 2460
Alameda, CA 94501-0460

Alliance members assigned to a Children’s First Medical Group (CFMG) PCP:

Children’s First Medical Group
P.O. Box 99680
Emeryville, CA 94662-9680

Alliance members assigned to a Community Health Center Network (CHCN) PCP:

Community Health Center Network
101 Callan Ave, Suite 300
San Leandro, CA 94577

Hospital/Facility Claims

Hospital/facility claims for all Alliance members:

Alameda Alliance for Health
P.O. Box 2460
Alameda, CA 94501-0460

Behavioral Health Care Claims

Behavioral health care professional claims for mild to moderate services for Alliance Medi-Cal members:

Beacon Health Options
P.O. Box 1862
Hicksville, NY 11802-1862

Behavioral health care professional claims for specialty mental health services for Alliance Medi-Cal members:

Alameda County Behavioral Health Care Services
Claims Processing Department
P.O. Box 738
San Leandro, CA 94577

Behavioral health care facility claims for Alliance Medi-Cal members:

Alameda County Behavioral Health Care Services
Claims Processing Department
P.O Box 738
San Leandro, CA 94577

Behavioral health care claims for Alliance Group Care members:

Beacon Health Options
P.O. Box 1862
Hicksville, NY 11802-1862

Vision Care Claims

Vision care claims for Alliance Medi-Cal members:

March Vision Care
6701 Center Drive West Suite 790
Los Angeles, CA 90045

Vision care claims for Alliance Group Care members:

Alameda County Public Authority for IHSS
Phone Number: 1.510.577.3552

Dental Claims

Dental claims for Alliance Medi-Cal members:

Denti-Cal
P.O. Box 15610
Sacramento, CA 95852-0610

Dental claims for Alliance Group Care members:

Alameda County Public Authority for IHSS
Phone Number: 1.510.577.3552

Electronic Claims

Providers interested in submitting claims electronically via Electronic Data Interchange (EDI) should call:

Please Note: Claims that require attachments, invoices, etc. may not be sent electronically. They must be submitted on the appropriate paper claim form with the attachments.

B. Reaching the Alliance for Claims

Alliance contracted providers can view claims and status by logging into the Alliance Provider Portal.

For information on how to obtain an Alliance Provider Portal account, additional claim submission requirements, or more complex claim inquiries, please contact your Alliance Provider Representative or call:

Alliance Provider Services Department
Monday – Friday, 7:30 am – 5 pm
Phone Number: 1.510.747.4510

When requesting the status of a claim, you must identify yourself and provide the following information:

• Alliance member date of birth
• Alliance member ID number
• Alliance member name
• Billed charges
• Claim date of service
• Provider name
• Provider tax ID number

If a caller requests the status of a claim and cannot provide all information listed above, the claim status will not be released.

C. Verificación del recibo de reclamo

La verificación del recibo de reclamo se puede obtener en línea a través del Portal de Proveedores de la Alianza o llamando a:

Departamento de Servicios para Proveedores de Alianzas
Lunes – Viernes, 7:30 am – 5 pm
Teléfono: 1.510.747.4510

La Alianza confirmará la recepción de reclamaciones en papel en un plazo de 15 días hábiles. Las reclamaciones recibidas electrónicamente se reconocerán en un plazo de dos (2) días hábiles.

D. Requisitos de presentación de reclamaciones

Plazo para la presentación de reclamaciones

• Los proveedores participantes (contratados) deben presentar reclamos limpios dentro de los 180 días calendario posteriores al servicio, o la fecha de publicación de la Explicación de Beneficios (EOB), si existe otra cobertura.
• Los proveedores no participantes (no contratados) deben presentar reclamos limpios dentro de los 365 días calendario posteriores al servicio, o la fecha de publicación de la EOB, si existe otra cobertura.
• La reclamación corregida debe presentarse correctamente para la reconsideración del pago en un plazo de 180 días naturales a partir de la última acción. Una reclamación corregida puede confundirse como una presentación de reclamación duplicada a menos que se identifique claramente como una reclamación corregida.

Presentar reclamaciones fuera del período de presentación

Si una reclamación se presenta fuera de los plazos indicados anteriormente, la documentación adecuada, también conocida como “prueba de presentación oportuna”, debe adjuntarse a la reclamación tardía.

Prueba aceptable de presentación oportuna incluye

• La Alianza recibió recibos de correo certificados que demostraban que las reclamaciones eran recibidas.
• Copia del Consejo de Remesas (RA) o EOB del pagador principal que indica la fecha de resolución (pago, fecha del concurso, denegación o notificación) si la reclamación fue denegada por EOB inoportuno.
• Copia de la Aceptación de Preprocesamiento o Informe de Errores del Intercambio Electrónico de Datos (EDI) de Alliance para reclamaciones presentadas originalmente electrónicamente.
• Copia de la RA de la Alianza indicando la fecha y el motivo de la denegación original de denegaciones de reclamos impuros.
• Documentación/explicación de la causa del retraso en la presentación de una reclamación a la Alianza cuando el proveedor experimenta circunstancias excepcionales fuera de su control.

Tiempo de procesamiento de reclamaciones

La Alianza procesará todas las reclamaciones limpias en un plazo de 45 días hábiles a partir de la recepción.

Reclamo limpio

Una reclamación limpia se define como una reclamación que, cuando se envía originalmente, contiene toda la información necesaria, archivos adjuntos e información suplementaria o documentación necesaria para determinar la responsabilidad del pagador y realizar el pago oportuno.

Interés en Reclamaciones

La Alianza calculará y pagará automáticamente intereses, de acuerdo con AB1455 y requisitos de pago rápido, a todos los proveedores de servicios que no hayan sido reembolsados por el pago, dentro de los 45 días hábiles siguientes a la recepción de su reclamo limpio.

Reclamaciones mal dirigidas

Cuando una reclamación se envía incorrectamente a la Alianza que debería haber sido enviada a uno de sus socios delegados (es decir, Community Health Center Network (CHCN), Children’s First Medical Group (CFMG), Kaiser, Beacon Health Options, March Vision), la Alianza presentar la reclamación al socio delegado apropiado dentro de diez días hábiles a partir de la recepción de la reclamación. El proveedor también recibirá un aviso de denegación en su RA con instrucciones para facturar a la entidad delegada.

Codificación de reclamaciones

La Alianza tiene la responsabilidad de controlar los costos de atención médica para nuestros proveedores y para todos los miembros. La codificación y edición de reclamaciones nos permite implementar de manera más eficaz y universal normas y directrices de reembolso justos destinadas a prevenir el fraude y proporcionar un reembolso equitativo a todos los proveedores.

• La Alianza sigue los requisitos de facturación de Medi-Cal y las Iniciativas Nacionales de Codificación Correcta (NCCI, por sus dados) con fines de codificación a menos que se indique lo contrario.
• Los servicios de anestesia deben notificarse mediante el uso del código de procedimiento de anestesia de 5 dígitos de nivel I CPT (00100-01999), además de códigos modificadores según se define en las Directrices de anestesia de la terminología actual de procedimientos de AMA.
• La Alianza actualiza todos los sistemas anualmente, trimestralmente o mensualmente, según sea necesario, para nuevos códigos. Los nuevos códigos entrarán en vigor y serán aceptados por la Alianza el primero del mes siguiente al anuncio o adopción del nuevo código por parte de Medi-Cal.

Requisitos del formulario de reclamación

La Alianza ha establecido requisitos para presentar una reclamación por contraprestación de pago. El incumplimiento de estos requisitos puede afectar al reembolso de la reclamación.

Para ser aceptada como una reclamación válida, la presentación debe cumplir los siguientes criterios:

• Debe presentarse en una versión actual estándar de un CMS 1500, CMS-1450 (UB04) o el ANSI X12-837-5010 o el formato electrónico más actual.
• Debe contener la información adecuada en todos los campos obligatorios.
• Debe ser una reclamación para un miembro de la Alianza elegible en el momento del servicio. Los proveedores pueden confirmar la elegibilidad de un miembro en línea a través del Portal de Proveedores de la Alianza o llamando a:

Departamento de Servicios para Proveedores de Alianzas
Lunes – Viernes, 7:30 am – 5 pm
Teléfono: 1.510.747.4510

• Debe contener la codificación estándar nacional vigente correcta, incluidos, entre otros, los códigos CPT, HCPCS, Ingresos, NDC e ICD-10, así como los Códigos Locales de Medi-Cal, según corresponda.
• No debe ser alterado por adiciones manuscritas a los códigos de procedimiento y / o cargos.
• Debe estar firmado por el proveedor de representación, si se presenta como una reclamación en papel.
• Debe imprimirse con tinta oscura que sea lo suficientemente pesada como para ser imagen electrónica, si se presenta como una reclamación en papel.
• El HCPCS de nivel III (códigos locales) se aceptará de acuerdo con el plan de transición de DHCS a la codificación HCPCS y CPT de nivel II.
• Las regulaciones de California requieren que las reclamaciones de servicios de esterilización para los miembros de Medi-Cal, incluidos los servicios de esterilización de trompas, vasectomía e histerectomía, deben ir acompañadas del formulario PM330, firmado por el miembro un mínimo de 30 días antes de la fecha de la cirugía. En consecuencia, la Alianza no reembolsará los honorarios profesionales o de instalaciones asociados con los servicios de esterilización a menos que el cirujano primario presente un formulario de consentimiento debidamente completado. Las reclamaciones enviadas sin este formulario serán denegadas para el pago.
• Las reclamaciones facturadas por los inyectables de la oficina deben incluir códigos NDC y unidades de medida debidamente formateados. Se denegarán los códigos inyectables de oficina facturados sin NDC, unidad de medida o en un formato incorrecto. Para obtener más información, consulte el Manual del proveedor de Medi-Cal.
• Vea ejemplos de envío de reclamaciones en papel a continuación.

NDCs and units billed on CMS1500:

NDCs and units billed on CMS1450:

Additional Information

All disposable and incontinence supplies must be billed with the Universal Product Number (UPN) in addition to the HCPCS Level II code. For EDI claims, impacted medical supply products must be billed with HCPCS Level II codes using the ASC X12N 837P 5010 format. Claims billed without the UPN or medical supply claims which are not submitted in the required format will be denied. For additional details, please refer to the Medi-Cal Provider Manual.

See example of paper claim submission below.

Laboratory/Pathology Services

Except for emergency and urgent care services, and those lab services identified as covered under PCP capitation or specifically identified as reimbursed fee-for-service (FFS), laboratory services are carved out to the Alliance’s capitated laboratory provider, Quest Diagnostics. Pathology services, identified as CPT-4 procedure Code range 88300-88399, are payable by the Alliance only when performed in conjunction with emergency or urgent care services, or surgical services performed in an inpatient hospital, outpatient hospital, or free standing surgical facility setting.

A. Definition of Contracted Provider Dispute

A contracted provider dispute is a provider’s written notice to the Alliance challenging, appealing or requesting reconsideration of a claim (or a bundled group of substantially similar multiple claims that are individually numbered) that has been denied, adjusted or contested or seeking resolution of a billing determination or other contract dispute (or bundled group of substantially similar multiple billing or other contractual disputes that are individually numbered) or disputing a request for reimbursement of an overpayment of a claim. Each contracted provider dispute must contain, at a minimum, the following information: provider name, provider ID number, provider contact information, and:

1. If the contracted provider dispute concerns a claim or a request for reimbursement of an overpayment of a claim from the Alliance to a contracted provider, the following must be provided: a clear identification of the disputed item, the date of service and a clear explanation of the basis upon which the provider believes the payment amount, request for additional information, request for reimbursement for the overpayment of a claim, contest, denial, adjustment or other action is incorrect;
2. If the contracted provider dispute is not about a claim, a clear explanation of the issue, and the provider’s position on the dispute; and
3. If the contracted provider dispute involves an enrollee or group of enrollees, the name and identification number(s) of the enrollee or enrollees, a clear explanation of the disputed item, the date of service, the provider’s position on the dispute, and an enrollee’s written authorization for provider to represent said enrollees.

B. Sending a Contracted Provider Dispute to the Alliance

Contracted provider disputes submitted to the Alliance must include the information listed in Section II.A., above, for each contracted provider dispute.

All contracted provider disputes must be mailed or faxed to:

Alameda Alliance for Health
ATTN: Provider Dispute Resolution (PDR) Unit
P.O. Box 2460
Alameda, CA 94501-4506
Fax: 1.855.891.7173

C. Time Period for Submission of Provider Disputes

Contracted provider disputes must be received by the Alliance within 365 days after the last date of action that led to the dispute, or in the case of inaction, contracted provider disputes must be received within 365 days after the provider’s time for contesting or denying the claim has expired.

Contracted provider disputes that do not include all required information as set forth above in Section II.A. may be returned for completion. An amended contracted provider dispute that includes the missing information must be submitted to the Alliance within 30 working days of a returned contracted provider dispute.

D. Acknowledgment of Contracted Provider Disputes

The Alliance will acknowledge receipt of all contracted provider disputes within 15 working days of the date of receipt.

E. Contact the Alliance Regarding Contracted Provider Disputes

All inquiries regarding the status of a contracted provider dispute or about filing a contracted provider dispute must be directed to:

Alliance Provider Services Department
Monday – Friday, 7:30 am – 5 pm
Phone Number: 1.510.747.4510

F. Time Period for Resolution and Written Determination of Contracted Provider Dispute

The Alliance will issue a written determination stating the pertinent facts and explaining the reason(s) for its determination within 45 working days from the date of receipt of the contracted provider dispute or the amended contracted provider dispute.

If the contracted provider dispute or amended contracted provider dispute involves a claim and is determined in whole or in part in favor of the provider, the Alliance will pay any outstanding monies determined to be due, and all interest and penalties required by law or regulation, within five (5) working days of the issuance of the written determination.

A. Definición de disputa de proveedor no contratada

Una disputa de proveedor no contratada es la notificación por escrito de un proveedor no contratado a la Alianza o a su grupo delegado que impugna, apela o solicita la reconsideración de una reclamación (o un grupo agrupado de reclamos sustancialmente similares que son individualmente número) que haya sido denegada, ajustada o impugnada o contendiente a una solicitud de reembolso de un sobrepago de una reclamación. Cada disputa de proveedor no contratada debe contener, como mínimo, la siguiente información: nombre del proveedor, número de identificación del proveedor, información de contacto del proveedor y:

1. Si la controversia del proveedor no contratado se refiere a una reclamación o una solicitud de reembolso de un pago excesivo de una reclamación de la Alianza al proveedor, deberá proporcionarse lo siguiente: una identificación clara del artículo en litigio, la fecha de servicio y una explicación clara de la base sobre la cual el proveedor considera que el monto del pago, la solicitud de información adicional, el concurso, la denegación, la solicitud de reembolso por el pago excesivo de una reclamación u otra acción es incorrecta;
2. Si la disputa del proveedor no contratado involucra a un afiliado o grupo de afiliados, el nombre y el número de identificación del afiliado o afiliados, una explicación clara del artículo en disputa, incluyendo la fecha de servicio, la posición del proveedor sobre la disputa, y autorización por escrito de un afiliado para que el proveedor represente a dichos inscritos.

B. Envío de una disputa de proveedor no contratada a la Alianza

Las disputas de proveedores no contratados presentadas a la Alianza deben incluir la información enumerada en la Sección III. R., arriba, para cada disputa de proveedor no contratado.

Todas las disputas de proveedores no contratados deben enviarse por correo o por fax a:

Alianza Alameda para la Salud
ATTN: Unidad de Resolución de Disputas de Proveedores (PDR)
P.O. Box 2460
Alameda, CA 94501-4506
Fax: 1.855.891.7173

C. Período de tiempo para la presentación de disputas de proveedores no contratados

Las disputas de proveedores no contratados deben ser recibidas por la Alianza dentro de los 365 días posteriores a la última fecha de acción que condujo a la disputa, o en el caso de inacción, las disputas de proveedores no contratados deben ser recibidas dentro de los 365 días después de que el tiempo del proveedor para impugnar o negar la reclamación haya expirado.

Disputas de proveedores no contratados que no incluyen toda la información requerida como se establece anteriormente en la Sección III. Un. puede ser devuelto para su finalización. Una disputa de proveedor no contratada modificada que incluya la información faltante debe ser presentada a la Alianza dentro de los 30 días hábiles de una disputa de proveedor contratado devuelto.

D. Reconocimiento de disputas con proveedores no contratados

La Alianza confirmará la recepción de todas las disputas de proveedores no contratados en un plazo de 15 días hábiles a partir de la fecha de recepción.

E. Comuníquese con la Alianza con respecto a las Disputas de Proveedores No Contratados

Todas las consultas sobre el estado de una disputa de proveedor contratado o sobre la presentación de una disputa de proveedor contratado deben dirigirse a:

Departamento de Servicios para Proveedores de Alianzas
Lunes – Viernes, 7:30 am – 5 pm
Teléfono: 1.510.747.4510

F. Período de tiempo para la resolución y determinación por escrito de la disputa de proveedores no contratados

La Alianza emitirá una determinación por escrito en la que se indiquen los hechos pertinentes y se expliquen las razones de su determinación en un plazo de 45 días hábiles a partir de la fecha de recepción de la controversia del proveedor no contratado o de la controversia del proveedor no contratado modificado.

Si la disputa del proveedor no contratado o la disputa de proveedor no contratado enmendado implica una reclamación y se determina total o parcialmente a favor del proveedor, la Alianza pagará cualquier dinero pendiente que se determine que vence, y todos los intereses y sanciones requerido por la ley o la regulación, dentro de cinco (5) días hábiles a partir de la emisión de la determinación escrita.

View and download the Provider Dispute Resolution (PDR) form. 

A. Notice of Overpayment of a Claim Form

If it has been determined that a claim has been overpaid, the Alliance will notify the provider in writing through a separate notice clearly identifying the claim, the name of the patient, the date of service(s) and a clear explanation of the basis upon which the Alliance believes the amount paid on the claim was in excess of the amount due, including interest and penalties on the claim.

B. Contested Notice

If the provider contests the Alliance’s notice of overpayment of a claim, the provider must send written notice to the Alliance within 30 working days from the receipt of the notice of overpayment using the Alliance PDR form. The form must state the basis upon which the provider believes that the claim was not overpaid. The Alliance will process the contested notice in accordance with the contracted and non-contracted provider dispute resolution process described in Sections II and III above.

C. Offset to Claim Payments

The Alliance may only offset an uncontested notice of overpayment of a claim against provider’s current claim submission when; (i) the provider fails to reimburse the Alliance within the timeframe set forth in above Section, Contested Notice, and (ii) the Alliance’s contract with the provider specifically authorizes the Alliance to offset an uncontested notice of overpayment of a claim from the provider’s current claims submissions. In the event that an overpayment of a claim or claims is offset against the provider’s current claim or claims pursuant to this section, the Alliance will provide the provider with a detailed written explanation identifying the specific overpayment or payments that have been offset against the specific current claim or claims.